ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
02.06.2022									    № 141/983
г. Томск
О Перечне и формах документов, представляемых кандидатами, уполномоченными представителями избирательных объединений в избирательные комиссии при подготовке и проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований 
в Томской области

(с учетом изменений, внесенных постановлениями Избирательной комиссии Томской области от 16 июня 2023 года № 2/16, от 11 июня 2024 года № 33/175)

В целях обеспечения единообразного применения Закона Томской области от 14 февраля 2005 года № 29-ОЗ «О муниципальных выборах в Томской области» (далее – Закон Томской области), оказания методической помощи участникам избирательного процесса и в соответствии со статьей 18 Закона Томской области
Избирательная комиссия Томской области п о с т а н о в л я е т:
1.	Одобрить:
1.1. Перечень и формы документов, представляемых кандидатами, выдвинутыми по одномандатным (многомандатным) избирательным округам в окружные избирательные комиссии при подготовке и проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований в Томской области (приложение № 1);
1.2. Перечень и формы документов, представляемых уполномоченными представителями избирательных объединений в избирательные комиссии, организующие подготовку и проведение выборов в органы местного 
самоуправления, при проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований в Томской области (приложение № 2).
2.	Признать утратившим силу постановление Избирательной комиссии Томской области от 26 мая 2015 года № 51/414 «О Перечне и формах документов, представляемых кандидатами, уполномоченными представителями избирательных объединений в избирательные комиссии при подготовке и проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований в Томской области».
3.	Направить настоящее постановление в избирательные комиссии, организующие подготовку и проведение выборов в органы местного самоуправления, и разместить на сайте Избирательной комиссии Томской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Председатель Избирательной
комиссии Томской области	
Р.С. Радзивил	
		
Секретарь Избирательной
комиссии Томской области	
М.А. Маевская	

	Приложение № 1
к постановлению Избирательной комиссии Томской области от 02.06.2022 № 141/983	

Перечень и формы документов, представляемых кандидатами, выдвинутыми по одномандатным (многомандатным) избирательным округам в окружные избирательные комиссии при подготовке и проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований в Томской области

I. Перечень документов, представляемых в окружную избирательную комиссию кандидатом, выдвинутым по одномандатному (многомандатному) избирательному округу в порядке самовыдвижения

1. Для выдвижения кандидата:
1.1. Заявление кандидата в письменной форме о его согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 1).
1.2. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, предъявляется кандидатом при личном представлении документов в избирательную комиссию; копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, изготавливается в избирательной комиссии в присутствии кандидата и заверяется подписью лица, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы (п. «а» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.3. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе и в машиночитаемом виде по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 4 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 3).
При проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований, при которых избирательные округа образуются в соответствии со средней нормой представительства избирателей, не превышающей пяти тысяч избирателей, кандидаты не обязаны представлять в окружную избирательную комиссию указанные сведения (ч. 5 ст. 29 Закона Томской области).
1.4. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 5).
1.5. Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.6. Копия трудовой книжки, либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящий ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность)). В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться рода занятий «домохозяйка» («домохозяин»), «временно неработающий» представление документов, подтверждающих указанный статус, не требуется (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.7. Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.8. Две фотографии кандидата (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге, размером 3х4 см, без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы кандидата.
1.9. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество (п. «в» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).

2. Для регистрации кандидата:
2.1. Подписные листы с подписями избирателей, собранными в поддержку самовыдвижения кандидата, сброшюрованные (не более 100 листов в одной папке) и пронумерованные в виде папок, по форме согласно приложению 5 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 3 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 6).
2.2. Протокол об итогах сбора подписей избирателей на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (ч. 9 ст. 32 Закона Томской области) (приложение № 7).
2.3. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных в соответствии с частями 3 и 4 статьи 29 Закона Томской области (ч. 3 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 8).
2.3.1 Если в заявлении кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу были указаны сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, – уведомление федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере регистрации некоммерческих организаций, об исключении кандидата из реестра иностранных агентов либо соответствующее решение суда (ч. 3.3 ст. 33 Закона Томской области).
2.4. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата, по форме, утверждаемой Избирательной комиссией Томской области в соответствии с частью 4 статьи 46 Закона Томской области (ч. 1 ст. 49 Закона Томской области).
Если в избирательном округе число избирателей не более пяти тысяч, создание кандидатом избирательного фонда необязательно при условии, что финансирование кандидатом своей избирательной кампании не производится. В этом случае кандидат уведомляет избирательную комиссию об указанных обстоятельствах (ч. 2 ст. 49 Закона Томской области) (приложение № 9).
Примечание.В соответствии с частью 2 статьи 35 Закона Томской области зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей и представляют в избирательную комиссию заверенные копии соответствующих приказов (распоряжений) не позднее чем через пять дней со дня регистрации. При числе не более пяти тысяч избирателей в избирательном округе зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной службе, на время их участия в выборах могут не освобождаться от выполнения должностных или служебных обязанностей.

II. Перечень документов, представляемых в окружную избирательную комиссию кандидатом, выдвинутым по одномандатному (многомандатному) избирательному округу избирательным объединением

1. Для выдвижения кандидата:
1.1. Заявление кандидата в письменной форме о его согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 2).
1.2. Протокол (выписка из протокола, решение, постановление, иной документ в соответствии с уставом политической партии) съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения, содержащего решение о выдвижении кандидата (п. «в» ч. 4-2 ст. 31 Закона Томской области) (приложение № 4).
1.3. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения кандидатуры, выдвигаемой в качестве кандидата, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения (п. «г» ч. 4-2 ст. 31 Закона Томской области).
1.4. Копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, его территориальным органом, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также копия решения о его создании (п. «а» ч. 4-2 ст. 31 Закона Томской области).
1.5. Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) - копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (п. «б» ч. 4-2 ст. 31 Закона Томской области).
1.6. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, предъявляется кандидатом при личном представлении документов в избирательную комиссию; копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, изготавливается в избирательной комиссии в присутствии кандидата и заверяется подписью лица, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы (п. «а» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.7. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе и в машиночитаемом виде по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 4 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 3).
При выборах депутатов представительных органов муниципальных образований, при которых избирательные округа образуются в соответствии со средней нормой представительства избирателей, не превышающей пяти тысяч избирателей, кандидаты не обязаны представлять в окружную избирательную комиссию указанные сведения (ч. 5 ст. 29 Закона Томской области).
1.8. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 5).
1.9. Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.10. Копия трудовой книжки, либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящий ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность)). В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться рода занятий «домохозяйка» («домохозяин»), «временно неработающий» представление документов, подтверждающих указанный статус, не требуется (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.11. Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
1.12. Две фотографии кандидата (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге, размером 3х4 см, без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы кандидата.
1.13. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество (п. «в» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).

2. Для регистрации кандидата:
2.1. Документы, представляемые в случае, если в поддержку выдвижения кандидата осуществлялся сбор подписей:
а) подписные листы с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата, сброшюрованные (не более 100 листов в одной папке) и пронумерованные в виде папок, по форме согласно приложению 5 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 3 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 6);
б) протокол об итогах сбора подписей избирателей на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (ч. 9 ст. 32 Закона Томской области) (приложение № 7).
2.2. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных в соответствии с частями 3 и 4 статьи 29 Закона Томской области (ч. 3 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 8).
2.2.1 Если в заявлении кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу были указаны сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, – уведомление федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере регистрации некоммерческих организаций, об исключении кандидата из реестра иностранных агентов либо соответствующее решение суда (ч. 3.3 ст. 33 Закона Томской области).
2.3. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата, по форме, утверждаемой Избирательной комиссией Томской области в соответствии с частью 4 статьи 46 Закона Томской области (ч. 1 ст. 49 Закона Томской области).
Если в избирательном округе число избирателей не более пяти тысяч, создание кандидатом избирательного фонда необязательно при условии, что финансирование кандидатом своей избирательной кампании не производится. В этом случае кандидат уведомляет избирательную комиссию об указанных обстоятельствах (ч. 2 ст. 49 Закона Томской области) (приложение № 9).
Примечание.В соответствии с частью 2 статьи 35 Закона Томской области зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей и представляют в избирательную комиссию заверенные копии соответствующих приказов (распоряжений) не позднее чем через пять дней со дня регистрации. При числе не более пяти тысяч избирателей в избирательном округе зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной службе, на время их участия в выборах могут не освобождаться от выполнения должностных или служебных обязанностей.

III. Документы, представляемые кандидатом для регистрации доверенных лиц кандидата

1. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (ч. 7 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 10).
2. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата (ч. 7 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 11).
3. Копия приказа (распоряжения) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении гражданина Российской Федерации, находящегося на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска) (ч. 8 ст. 36 Закона Томской области).

IV. Документы, представляемые кандидатом для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам

1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам (приложение № 12).
2. Личное заявление гражданина о согласии осуществлять деятельность уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 13).
3. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам. Копия указанной доверенности изготавливается в избирательной комиссии, заверяется подписью лица, принявшего документы, и прилагается к этим документам.
4. Копия паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина, уполномоченного представителя по финансовым вопросам (заверяется в избирательной комиссии при представлении оригинала).

V. Документы, представляемые при выбытии кандидата, отзыве кандидата выдвинувшим его избирательным объединением

1. Заявление кандидата о снятии своей кандидатуры (ч. 23 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 14).
2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве кандидата (ч. 24 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 15).

VI. Документы, представляемые при отзыве доверенного лица, прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам

1. Письменное уведомление кандидата об отзыве доверенного лица (ч. 10 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 16).
2. Письменное уведомление кандидата о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 17).

VII. Документы, представляемые при назначении наблюдателей

1. Список наблюдателей, назначенных зарегистрированным кандидатом, избирательным объединением, выдвинувшим зарегистрированного кандидата (ч. 7.1 ст. 26 Закона Томской области).
2. Направление, выданное зарегистрированным кандидатом, избирательным объединением, выдвинувшим зарегистрированного кандидата. Направление действительно при предъявлении паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (ч. 7 ст. 26 Закона Томской области).

VIII. Иные документы, представляемые кандидатом

1. Итоговый финансовый отчет по форме, установленной Избирательной комиссией Томской области (ч. 2 ст. 56 Закона Томской области).
2. Сведения в письменной форме о судимости, появившейся у зарегистрированного кандидата (в случае появления судимости у зарегистрированного кандидата) (п. 38 ст. 38 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

Приложение № 1
(рекомендуемая форма)

В  
(наименование окружной  избирательной комиссии)

Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты 
(наименование выборного органа)

по ___________________________________________ избирательному округу № _____
вид округа (одномандатный или многомандатный)
в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата 
	.
(наименование выборного органа)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия	какому-либо избирательному объединению	
на выдвижение меня кандидатом на ____________________________ и не выдвигал(а) 
(наименование выборов)
свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(день)		(месяц)		(год)			

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность –  
(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
	,

ИНН –		гражданство –		
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)			
СНИЛС –  
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
профессиональное образование–  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

	,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

или службы – род занятий)
	,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего 

представительного органа, депутатом которого является кандидат)
	,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
	,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом) 

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

	,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

Контактный телефон _________________________________________ .
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________ .

			
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом
собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Наименование выборного органа указывается в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
3. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
4. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
5. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
7. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
8 Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
9. Если кандидат является иностранным агентом, указывается «иностранный агент»; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается «кандидат, аффилированный с иностранным агентом».
Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
10. Кандидат, аффилированный с иностранным агентом, - кандидат, который не является иностранным агентом и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов, и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:
входит (входил) в состав органов юридического лица - иностранного агента и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;
входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица - иностранных агентов и (или) является (являлся) их учредителем, членом, участником, руководителем;
осуществляет (осуществлял) политическую деятельность и получает (получал) денежные средства и (или) иное имущество от иностранных агентов, в том числе через посредников, для осуществления политической деятельности (пункт 351 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
11. Кандидат, являющийся иностранным агентом, - кандидат, являющийся физическим лицом, которое включено в реестр иностранных агентов (пункт 352 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

Приложение № 2
(рекомендуемая форма)

В  
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты 
(наименование выборного органа)

по ____________________________________________ избирательному округу № _____
вид округа (одномандатный или многомандатный)
избирательному объединению _________________________________________________ .
(наименование избирательного объединения)
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата 
	 .
(наименование выборного органа)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия	другому избирательному объединению на	
выдвижение меня кандидатом на ______________________________________________
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(день)		(месяц)		(год)			

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность –  
(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
	,

ИНН –		гражданство –		
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)			
СНИЛС –  
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
профессиональное образование –  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

	,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

или службы – род занятий)
	,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего 

представительного органа, депутатом которого является кандидат)
	,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
	,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом) 

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

	,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

Контактный телефон _________________________________________ .
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________ .

			
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом
собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Наименование выборного органа указывается в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
3. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
4. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
5. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
7. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
8 Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
9. Если кандидат является иностранным агентом, указывается «иностранный агент»; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается «кандидат, аффилированный с иностранным агентом».
Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
10. Кандидат, аффилированный с иностранным агентом, - кандидат, который не является иностранным агентом и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов, и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:
входит (входил) в состав органов юридического лица - иностранного агента и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;
входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица - иностранных агентов и (или) является (являлся) их учредителем, членом, участником, руководителем;
осуществляет (осуществлял) политическую деятельность и получает (получал) денежные средства и (или) иное имущество от иностранных агентов, в том числе через посредников, для осуществления политической деятельности (пункт 351 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
11. Кандидат, являющийся иностранным агентом, - кандидат, являющийся физическим лицом, которое включено в реестр иностранных агентов (пункт 352 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

	Приложение № 3
Приложение 1
к Федеральному закону
«Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации»

сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ
(СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ)1 НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ, вкладах в банках,
ценных бумагах
Я, кандидат  		,
(фамилия, имя, отчество)12
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих супруга и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне (моим супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе совместной), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах:
Фамилия,
имя,
отчество,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН 2, СНИЛС	Доходы за	Имущество по состоянию на «		»		20		года 4	
						
			год 3	Недвижимое имущество	Транспортные средства	Денежные средства и драгоценные металлы 7, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках	Иное имущество	
							Ценные бумаги	Иное участие в коммерческих организациях 11	
							Акции 9	Иные ценные бумаги 10		
	Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.)5	Земельные участки	Жилые
дома	Квартиры, комнаты	Садовые
дома	Машино-места	Иное недвижимое имущество	Вид 6, марка, модель, год выпуска	Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.8)	Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)	Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия	
		Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
(подпись кандидата)
«		»				г.	

1 Сведения о размере и об источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей указываются только кандидатом на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации. В отношении несовершеннолетних детей указанные сведения представляются отдельно на каждого ребенка. Слова «(супругу и несовершеннолетним детям)», «(доходов моих супруга и несовершеннолетних детей)», «(моим супругу и несовершеннолетним детям)» воспроизводятся в предусмотренных законом соответствующих случаях представления сведений о размере и источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей кандидата.
2 Указывается при наличии.
3 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
4 Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов. В случае отсутствия в документе о государственной регистрации данных об общей площади иного недвижимого имущества сведения об общей площади такого имущества не указываются.
5 При указании источника выплаты дохода от юридических лиц также указывается ИНН организации, а от физических лиц ИНН указывается при его наличии у физического лица. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
6 Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.
7 Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.
8 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
9 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество акций с указанием номинальной стоимости одной акции в рублях, а в отношении акций, номинальная стоимость которых выражена в иностранной валюте, в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
10 Указываются сведения обо всех ценных бумагах (облигациях, векселях, чеках, сертификатах и других), за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, с указанием ее организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество, паспортные данные для физического лица), ИНН, почтовый адрес места нахождения (проживания), количество ценных бумаг и общая стоимость в рублях по каждому виду.
11 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах или простой дроби от уставного (складочного) капитала.
12 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленных сведениях могут не воспроизводиться.

Приложение № 4
(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ
съезда (конференции, общего собрания)__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

_________________________		                              «_____» _____________ 20 __ г
(место и время проведения)	

Число зарегистрированных делегатов (участников),
присутствующих на __________________________________________________________    ________
(съезде политической партии либо конференции (общем собрании) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо иного органа)
	
Число делегатов _____________________________________________________________    ________
(съезда политической партии либо конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо иного органа)

Число делегатов съезда политической партии либо участников конференции (общего собрания)
регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо
иного органа, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения  _____	

Повестка дня:

1. О выдвижении кандидатов в депутаты __________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
по одномандатным (многомандатным) избирательным округам.

….

1.О выдвижении кандидатов в депутаты __________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
по одномандатным (многомандатным) избирательным округам.

Слушали: …

Выступили: …

Решили: в соответствии с __________________________________________
(приводится ссылка на норму устава политической партии)
и на основании протокола счетной комиссии съезда (конференции, общего собрания, иного органа) от «_____» ________ 20_____ года о результатах тайного голосования выдвинуть кандидатов в депутаты _________________________________________ по одномандатным (многомандатным) избирательным округам согласно списку, указанному в приложении.

Голосовали: «За»____ чел.,  «Против» ___ чел., «Воздержалось» ___ чел.

Должность (должности) лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии				
	(подпись лица (подписи лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии)		(инициалы, фамилия (фамилии) лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии)	

МП 
политической партии 

Примечание. Протокол (выписка из протокола, решение, постановление, иной документ в соответствии с уставом политической партии) представляется в виде копии на бумажном носителе, которая заверяется лицом, уполномоченным подписывать данный протокол в соответствии с уставом политической партии, а также печатью избирательного объединения (если избирательное объединение является юридическим лицом).

Приложение № 5
(рекомендуемая форма)

Справка

Дана ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________________________________ года, в том, что _____ является 
(число)                  (месяц)                              (год)                                                         он  (она)
_____________________________________________________________________________________________
(указать членство, участие, статус, наименование политической партии
_____________________________________________________________________________________________
либо иного общественного объединения, дату регистрации и регистрационный номер
_____________________________________________________________________________________________.
свидетельства о регистрации общественного объединения)

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
политической партии
(структурного подразделения политической партии), иного общественного объединения (структурного подразделения общественного объединения)

Приложение № 6
Приложение 5
к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»
подписной лисТ
Выборы депутатов  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
«		»		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по		гражданина				,	
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		

родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости – после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, – после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

Приложение № 7
(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей 
в поддержку выдвижения 
кандидата в депутаты  _______________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по ______________________________________________________________________________________ ,
(наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа)
выдвинутого ____________________________ / в порядке самовыдвижения
(наименование избирательного объединения)

№
п/п	Номер папки	Количество
подписных листов	Количество
подписей	Примечание	
1	2	3	4	5	

					
Итого					

Кандидат
	
_____________        _________________________
(подпись)             (инициалы, фамилия)

_________________________
(дата)

Приложение № 8
(рекомендуемая форма)

В_______________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)
__________________________________________________

от кандидата в депутаты  ___________________

_________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

по _______________________________________
(наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа)

______________________________________________________________
(ф.и.о. кандидата)

Сведения об изменениях 
в сведениях о кандидате в депутаты 

_________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

Я, ______________________________________________________________ ,
(Ф.И.О.) 
в соответствии с частью 3 статьи 33 Закона Томской области                              «О муниципальных выборах в Томской области» уведомляю об изменениях в сведениях о себе, ранее представленных в избирательную комиссию: 

1. Сведения «		» следует заменить на «		»,	

дополнить сведения «		».	

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

_____________________  
(дата)	

Приложение № 9
(рекомендуемая форма)

В _____________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Уведомление

Я, _________________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. кандидата)
являющийся кандидатом в депутаты ____________________________________  
(наименование представительного органа муниципального образования)
по _________________________________________ , уведомляю о том, что мной
(наименование избирательного округа)
не будет открыт специальный избирательный счет для финансирования своей избирательной кампании. 

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	

Приложение № 10
(рекомендуемая форма)

В _____________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

О назначении доверенных лиц
Я, ______________________________________________________________ , 
(Ф.И.О. кандидата)
выдвинутый ________________________________________________________________________________
(в зависимости от субъекта выдвижения – наименование избирательного объединения
или «в порядке самовыдвижения»)
по _________________________________________________________________ ,
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
назначаю своих доверенных лиц в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемом списком.

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер, дата выдачи)	Основное место работы или службы, должность
(род занятий)	Адрес места жительства	Телефон	Является ли госуд. или муниц. служащим	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Приложение: заявления о согласии указанных граждан быть доверенными лицами на ____ л.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	
	
Приложение № 11
(рекомендуемая форма)

В_____________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)
						
от_____________________________________________
(ф.и.о.)

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)  
даю согласие быть доверенным лицом кандидата _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
выдвинутого_____________________________________________________________________
(в зависимости от субъекта выдвижения – наименование избирательного объединения
или «в порядке самовыдвижения»)
по______________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа)
при проведении выборов депутатов _________________________________________________

_______________________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:	
дата рождения 		,	
	(число, месяц, год)		
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа			
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность			
	( серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
		
выдан 		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы,		
,	
занимаемая должность 
(при отсутствии - род занятий)		

,	
нахожусь на государственной или муниципальной службе		

.	
	(да или нет - с указанием на государственной либо на муниципальной службе)		
Номер телефона		.	

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)							 (инициалы, фамилия)

							 __________________________________  
(дата)	

Примечания. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
3. Доверенными лицами не могут быть кандидаты, лица, замещающие государственные должности или выборные муниципальные должности, главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий, лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации. Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, являющегося государственным или муниципальным служащим, осуществляется при условии представления в соответствующую избирательную комиссию приказа об освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).
Приложение № 12
(рекомендуемая форма)

В___________________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)
						
Я, ______________________________________________________________ ,  
(Ф.И.О. кандидата, дата рождения)
выдвинутый________________________________________________________________________________
(в зависимости от субъекта выдвижения – наименование избирательного объединения
или «в порядке самовыдвижения»)
по ________________________________________________________________ 
(наименование и номер одномандатного(многомандатного) избирательного округа)
на выборах депутатов __________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам: 
фамилия, имя, отчество		,	

дата рождения	
	
,	
	(число, месяц, год)
		
объем полномочий	(указывается объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально	

,	
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа			
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность	( серия, номер паспорта или документа,	
,	
	заменяющего паспорт гражданина)
		
выдан		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы		
,	
занимаемая должность
(при отсутствии - род занятий)		
,	

Номер телефона		
.	

Приложение:
1. Копия нотариально удостоверенной доверенности на _____ л.
2. Заявление гражданина о согласии осуществлять деятельность уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам на _____ л.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)
							 _______________________  
(дата)	
Приложение № 13
(рекомендуемая форма)

В_____________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

от_____________________________________________
(ф.и.о.)

Заявление

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым  вопросам _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
по______________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа)
при проведении выборов депутатов _________________________________________________

_______________________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:	
дата рождения 		,	
	(число, месяц, год)		
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа			
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность			
	( серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
		
выдан 		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы,		
,	
занимаемая должность 
(при отсутствии - род занятий)		

,	
			
Номер телефона		.	

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные частью 5 статьи 49 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области».

_____________________   				 __________________________________
(подпись)							 (инициалы, фамилия)

							 __________________________________  
(дата)	

Примечания. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
3. Уполномоченными представителями по финансовым вопросам кандидатов не могут быть лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации.
Приложение № 14
(рекомендуемая форма)

В___________________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии с частью 23 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов ________________________________________ .
(наименование представительного органа муниципального образования)
Причина отказа от дальнейшего участия в выборах _________________
________________________________________________________________ .

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	

Примечание
Причина отказа от дальнейшего участия в выборах указывается по желанию, а в случае вынуждающих к тому обстоятельств – обязательно.
Приложение № 15
(рекомендуемая форма)

Решение 

(наименование уполномоченного органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

Об отзыве кандидата

В соответствии с частью 25 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» уполномоченный орган избирательного объединения __________________________________ решил:
(наименование уполномоченного органа избирательного объединения)
отозвать кандидата в депутаты  ______________________________________ ,
(наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутого по __________________________ избирательному округу № ___
(наименование избирательного округа)
__________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
на основании______________________________________________________ .
(основание для отзыва кандидата и норма устава избирательного объединения, устанавливающая такое основание)

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
избирательного объединения

Приложение № 16
(рекомендуемая форма)

В___________________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» отзываю _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
назначенного мною «___» ______________ 20__ года и зарегистрированного окружной избирательной комиссией решением от «___» ______________ 20__ года в качестве доверенного лица.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	

Приложение № 17
(рекомендуемая форма)

В___________________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Уведомление

Настоящим уведомляю, что я прекращаю с «___» ___________ ______ года полномочия уполномоченного представителя по финансовым вопросам  _____________________________ 
(фамилия, имя, отчество)
назначенного мною «___» ______________ 20__ года и зарегистрированного окружной избирательной комиссией решением от «___» ______________ 20__ года.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	

	Приложение № 2
к постановлению Избирательной комиссии Томской области от 02.06.2022 № 141/983	

Перечень и формы документов, представляемых уполномоченными представителями избирательных объединений в избирательные комиссии, организующие подготовку и проведение выборов в органы местного самоуправления, при проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований 
в Томской области

I. Перечень документов, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для заверения списка кандидатов по единому избирательному округу

1. Протокол (выписка из протокола, решение, постановление, иной документ в соответствии с уставом политической партии) съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), содержащий решение о выдвижении списка кандидатов по единому избирательному округу (п. «б» ч. 8 ст. 31 Закона Томской области) (приложение № 1).
2. Список кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования, выдвинутый избирательным объединением по единому избирательному округу (ч. 5-1 ст. 31 Закона Томской области).
3. Официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения список граждан, включенных в соответствующий список кандидатов и являющихся членами данной политической партии (ч. 6 ст. 31 Закона Томской области) (приложение № 2).
4. Нотариально удостоверенная копия соглашения о совместном формировании списка кандидатов, заключенного политической партией (ее региональным или иным структурным подразделением) и зарегистрированным в соответствии с законом иным общественным объединением, не являющимся политической партией (если в соответствии с Федеральным законом «О политических партиях» в список кандидатов включены кандидатуры, предложенные таким общественным объединением, или его структурным подразделением), а также список граждан, включенных на основании этого соглашения в список кандидатов (ч. 6 ст. 31 Закона Томской области).
5. Копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, его территориальным органом, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании (п. «а» ч. 8 ст. 31 Закона Томской области).
6. В отношении каждого из кандидатов, включенных в список кандидатов:
6.1. Заявление кандидата в письменной форме о его согласии баллотироваться с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 3);
6.2. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, каждого из кандидатов, включенных список кандидатов, заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения (п. «а» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области);
6.3. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе и в машиночитаемом виде по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 4 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 4);
6.4. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (ч. 3 ст. 29 Закона Томской области) (приложение № 5);
6.5. Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области);
6.6. Копия трудовой книжки, либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящий ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность)). В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться рода занятий «домохозяйка» («домохозяин»), «временно неработающий» представление документов, подтверждающих указанный статус, не требуется (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области);
6.7. Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования, заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения (п. «б» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области);
6.8. Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата, менявшего фамилию, или имя, или отчество, заверенная (заверенные) уполномоченным представителем избирательного объединения(п. «в» ч. 3.2 ст. 29 Закона Томской области).
7. Решение съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения, либо решение органа, уполномоченного на то съездом (конференцией, общим собранием) избирательного объединения, о назначении уполномоченных представителей, в том числе по финансовым вопросам (ч. 6 ст. 9, п. «в» ч. 8 ст. 31 Закона Томской области).
8. Список уполномоченных представителей избирательного объединения, в том числе по финансовым вопросам (ч. 6 ст. 9, п. «в» ч. 8 ст. 31 Закона Томской области) (приложение № 6).
9. Личное заявление гражданина о согласии осуществлять деятельность уполномоченного представителя избирательного объединения, в том числе по финансовым вопросам (ч. 6 ст. 9 Закона Томской области) (приложение № 7). 
10. Нотариально удостоверенная доверенность уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам. Копия доверенности изготавливается в избирательной комиссии в присутствии уполномоченного представителя избирательного объединения, заверяется подписью лица, принявшего документы.
11. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации (предъявляется уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам).
12. В случае если уполномоченные представители назначаются решением органа, уполномоченного на то решением съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения, представляется решение съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения о делегировании полномочий по назначению и прекращению полномочий уполномоченных представителей, уполномоченных представителей по финансовым вопросам указанному органу избирательного объединения.

II. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для регистрации списка кандидатов

1. Документы, представляемые в случае, если в поддержку выдвижения списка кандидатов осуществлялся сбор подписей:
а) подписные листы с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения списка кандидатов, сброшюрованные (не более 100 листов в одной папке) и пронумерованные в виде папок, по форме согласно приложению 7.1 к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (ч. 3.2 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 8).
б) протокол об итогах сбора подписей избирателей на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (ч. 9 ст. 32 Закона Томской области) (приложение № 9).
2. Сведения об изменениях в списке кандидатов, выдвинутом избирательным объединением, произошедших после его заверения (ч. 3.2 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 10).
3. Сведения об изменениях в сведениях о каждом кандидате из списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением, представленных ранее (ч. 3.2 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 11).
3.1 Если в заявлении кандидата о согласии баллотироваться были указаны сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, – уведомление федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере регистрации некоммерческих организаций, об исключении кандидата из реестра иностранных агентов либо соответствующее решение суда (ч. 3.3 ст. 33 Закона Томской области).
4. Две фотографии каждого из кандидатов (цветные или черно-белые, на глянцевой или на матовой бумаге, размером 3х4 см, без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы кандидата. Фотографии представляются в конвертах, на которых указываются наименование избирательного объединения и реквизиты территориальной группы, в которую включен соответствующий кандидат.
5. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда избирательного объединения, по форме, утверждаемой Избирательной комиссией Томской области в соответствии с частью 4 статьи 46 Закона Томской области (ч. 1 ст. 49 Закона Томской области).
Примечание. В соответствии с частью 2 статьи 35 Закона Томской области зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей. В отношении указанных кандидатов уполномоченные представители избирательного объединения представляют в избирательную комиссию заверенные копии соответствующих приказов (распоряжений) не позднее чем через пять дней со дня регистрации списка кандидатов, в который включен такой кандидат.

III. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения при назначении доверенных лиц

1. Представление избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов, о назначении доверенных лиц избирательного объединения (ч. 7 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 12).
2. Список доверенных лиц, назначенных избирательным объединением (приложение № 13).
3. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения (ч. 7 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 14).
4. Копия приказа (распоряжения) об освобождении от исполнения должностных (служебных) обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении гражданина Российской Федерации, находящегося на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска) (ч. 8 ст. 36 Закона Томской области).

IV. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения при выбытии кандидатов, отзыве списка кандидатов

1. Документы, представляемые при выбытии кандидата из списка кандидатов:
1.1. Заявление кандидата, выдвинутого избирательным объединением в составе списка кандидатов, об отказе от дальнейшего участия в выборах (ч. 23 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 15).
1.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения об исключении кандидатов из списка кандидатов (ч. 25 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 16).
2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве списка кандидатов (ч. 24 ст. 33 Закона Томской области) (приложение № 17).

V. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения при отзыве доверенных лиц избирательного объединения, прекращении полномочий уполномоченных представителей избирательного объединения

1. Решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве доверенных лиц избирательного объединения (ч. 10 ст. 36 Закона Томской области) (приложение № 18).
2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о прекращении полномочий уполномоченных представителей избирательного объединения (ч. 6 ст. 9 Закона Томской области) (приложение № 19).

VI. Документы, представляемые при назначении наблюдателей

1. Список наблюдателей, назначенных избирательным объединением, зарегистрировавшим список кандидатов (ч. 7.1 ст. 26 Закона Томской области).
2. Направление, выданное избирательным объединением, зарегистрировавшим список кандидатов. Направление действительно при предъявлении паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (ч. 7 ст. 26 Закона Томской области).

VII. Иные документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения

Итоговый финансовый отчет по форме, установленной Избирательной комиссией Томской области (ч. 2 ст. 56 Закона Томской области).

Приложение № 1
(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ
съезда (конференции, общего собрания)__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
_________________________		                              «_____» _____________ 20 __ г
(место и время проведения)	
					
Число зарегистрированных делегатов (участников),
присутствующих на __________________________________________________________    ________
(съезде политической партии либо конференции (общем собрании) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо иного органа)
	
Число делегатов _____________________________________________________________    ________
(съезда политической партии либо конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо иного органа)

Число делегатов съезда политической партии либо участников конференции (общего собрания)
регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения, либо
иного органа, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения  _____	
	
Повестка дня:

1. О выдвижении списка кандидатов в депутаты ____________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

по единому избирательному округу.

2. О назначении уполномоченных представителей избирательного объединения.
….

1.О выдвижении списка кандидатов в депутаты ____________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по единому избирательному округу.

Слушали: …
Выступили: …
Решили: в соответствии с __________________________________________
(приводится ссылка на норму устава политической партии)
и на основании протокола счетной комиссии съезда (конференции, общего собрания, иного органа) от «_____» ________ 20_____ года о результатах тайного голосования выдвинуть список кандидатов в депутаты _________________________________________ в количестве ____ кандидатов (число территориальных групп _________) в установленном порядке размещения в нем кандидатов согласно приложению.

Голосовали: «За»____ чел.,  «Против» ___ чел., «Воздержалось» ___ чел.

2. О назначении уполномоченных представителей избирательного объединения. 

Слушали: …
Выступили: …
Решили: В соответствии с частью 6 статьи 9 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» назначить уполномоченных представителей избирательного объединения (в том числе уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам) для представления его по вопросам, связанным с участием в выборах депутатов ____________________, наделив их полномочиями согласно приложению.

Должность (должности) лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии				
	(подпись лица (подписи лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии)		(инициалы, фамилия (фамилии) лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) в соответствии с уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии)	

МП 
политической партии 

Примечание. Протокол (выписка из протокола, решение, постановление, иной документ в соответствии с уставом политической партии) представляется в виде копии на бумажном носителе, которая заверяется лицом, уполномоченным подписывать данный протокол в соответствии с уставом политической партии, а также печатью избирательного объединения (если избирательное объединение является юридическим лицом).

Приложение № 2
(рекомендуемая форма)

В _________________________________
(наименование  избирательной комиссии)

Список граждан, включенных в список кандидатов в депутаты
_____________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
и являющихся членами избирательного объединения
______________________________ 
(наименование избирательного объединения)

ОБЩЕГОРОДСКАЯ (ОБЩЕРАЙОННАЯ) ЧАСТЬ
1. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общегородской (общерайонной) части списка)

2. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общегородской (общерайонной)  части списка)
…
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ГРУППЫ КАНДИДАТОВ
___________________________
(номер территориальной группы)
3. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в территориальной группе)
…

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения	

Примечание. Нумерация кандидатов в списке должна быть сквозной.

Приложение № 3
(рекомендуемая форма)

В  
(наименование избирательной комиссии)

Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты 
(наименование выборного органа)

в составе списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
по единому избирательному округу.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата______________________________________________________________________ 	                                                                                                                                          .
(наименование выборного органа)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия	другому избирательному объединению на	
выдвижение меня кандидатом на ________________________________ и не выдвигал(а)
(наименование выборов)
свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(день)		(месяц)		(год)			

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность –  
(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
	,

ИНН –		гражданство –		
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)			
СНИЛС –  
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
профессиональное образование –  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

	,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

или службы – род занятий)
	,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего 

представительного органа, депутатом которого является кандидат)
	,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
	,

сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

Контактный телефон _________________________________________ .
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________ .

			
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом
собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Наименование выборного органа указывается в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
3. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
4. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
5. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
7. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
8 Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
9. Если кандидат является иностранным агентом, указывается «иностранный агент»; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается «кандидат, аффилированный с иностранным агентом».
Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.
10. Кандидат, аффилированный с иностранным агентом, - кандидат, который не является иностранным агентом и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов, и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:
входит (входил) в состав органов юридического лица - иностранного агента и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;
входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица - иностранных агентов и (или) является (являлся) их учредителем, членом, участником, руководителем;
осуществляет (осуществлял) политическую деятельность и получает (получал) денежные средства и (или) иное имущество от иностранных агентов, в том числе через посредников, для осуществления политической деятельности (пункт 351 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
11. Кандидат, являющийся иностранным агентом, - кандидат, являющийся физическим лицом, которое включено в реестр иностранных агентов (пункт 352 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

	Приложение № 4
Приложение 1
к Федеральному закону
«Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации»

сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ
(СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ)1 НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ, вкладах в банках,
ценных бумагах
Я, кандидат  		,
(фамилия, имя, отчество)12
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих супруга и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне (моим супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе совместной), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах:
Фамилия,
имя,
отчество,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН 2, СНИЛС	Доходы за	Имущество по состоянию на «		»		20		года 4	
						
			год 3	Недвижимое имущество	Транспортные средства	Денежные средства и драгоценные металлы 7, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках	Иное имущество	
							Ценные бумаги	Иное участие в коммерческих организациях 11	
							Акции 9	Иные ценные бумаги 10		
	Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.)5	Земельные участки	Жилые
дома	Квартиры, комнаты	Садовые
дома	Машино-места	Иное недвижимое имущество	Вид 6, марка, модель, год выпуска	Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.8)	Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)	Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия	
		Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
(подпись кандидата)
«		»				г.	

1 Сведения о размере и об источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей указываются только кандидатом на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации. В отношении несовершеннолетних детей указанные сведения представляются отдельно на каждого ребенка. Слова «(супругу и несовершеннолетним детям)», «(доходов моих супруга и несовершеннолетних детей)», «(моим супругу и несовершеннолетним детям)» воспроизводятся в предусмотренных законом соответствующих случаях представления сведений о размере и источниках доходов и имуществе супруга и несовершеннолетних детей кандидата.
2 Указывается при наличии.
3 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
4 Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов. В случае отсутствия в документе о государственной регистрации данных об общей площади иного недвижимого имущества сведения об общей площади такого имущества не указываются.
5 При указании источника выплаты дохода от юридических лиц также указывается ИНН организации, а от физических лиц ИНН указывается при его наличии у физического лица. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
6 Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.
7 Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.
8 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
9 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество акций с указанием номинальной стоимости одной акции в рублях, а в отношении акций, номинальная стоимость которых выражена в иностранной валюте, в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
10 Указываются сведения обо всех ценных бумагах (облигациях, векселях, чеках, сертификатах и других), за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, с указанием ее организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество, паспортные данные для физического лица), ИНН, почтовый адрес места нахождения (проживания), количество ценных бумаг и общая стоимость в рублях по каждому виду.
11 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах или простой дроби от уставного (складочного) капитала.
12 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленных сведениях могут не воспроизводиться.

Приложение № 5
(рекомендуемая форма)

Справка

Дана _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________________________ года, в том, что ______ является 
(число)                  (месяц)                              (год)                                                         он  (она)
_______________________________________________________________________________________________
(указать членство, участие, статус, наименование политической партии
_______________________________________________________________________________________________
либо иного общественного объединения, дату регистрации и регистрационный номер
______________________________________________________________________________________________.
свидетельства о регистрации общественного объединения)

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
политической партии
(структурного подразделения политической партии), иного общественного объединения (структурного подразделения общественного объединения)

Приложение № 6
(рекомендуемая форма)

В_________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
	
Приложение к протоколу – решению _________________ ________________________	
	(избирательного объединения либо решению уполномоченного органа, 
избирательного объединения)	
	«О назначении уполномоченных представителей
________________________________________»	
	(наименование избирательного объединения)
	
	от «_____» ______________ _____ года	
	(число)	(месяц)			

СПИСОК
уполномоченных представителей избирательного объединения

(наименование избирательного объединения)

1.		, дата рождения –						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
объем полномочий –		,	
	(для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указывается объем полномочий	
,	
	согласно доверенности, удостоверенной нотариально)		
вид документа –_________________________________________________________________
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, – ____________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан – _______________________________________________________________________________________
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –________________		
		(наименование		
			
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)		
	,	
			
адрес места жительства –				
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,			
	,			
улица, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)				
номер телефона –		.			

…

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения	

Приложение № 7
(рекомендуемая форма)

В_____________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
						
от_____________________________________________
(ф.и.о.)

Заявление

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)  
даю согласие быть _______________________________________________________________
(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов _________________________________________________

_______________________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:	
дата рождения 		,	
	(число, месяц, год)		
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа			
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность			
	( серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
		
выдан 		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы,		
,	
занимаемая должность 
(при отсутствии - род занятий)		

,	
нахожусь на государственной или муниципальной службе		

.	
	(да или нет - с указанием на государственной либо на муниципальной службе)		
Номер телефона		.	

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные частью 6 статьи 9 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области».

_____________________   				 __________________________________
(подпись)							 (инициалы, фамилия)

							 __________________________________  
(дата)	

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: «уполномоченным представителем избирательного объединения», «уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам».
2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
4. Уполномоченными представителями избирательных объединений не могут быть лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации.

В___________________________________________________
(наименование  избирательной комиссии)
						
Заявление
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)  
даю согласие быть _____________________________________________________________
(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ____________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов _______________________________________. 
(наименование представительного органа муниципального образования)
О себе сообщаю следующие сведения:
	
дата рождения		,	
	(число, месяц, год)		
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность	( серия, номер паспорта или документа,	
,	
	заменяющего паспорт гражданина)		
выдан		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы		
,	
занимаемая должность
(при отсутствии - род занятий)		
,	

Номер телефона		
.	

_____________________   				 __________________________________
(подпись)					                  (инициалы, фамилия)

							 _______________________  
(дата)	
Примечание:
В заявлении указывается вид полномочий: «уполномоченным представителем избирательного объединения», «уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам».
Приложение № 8
Приложение 7.1
к Федеральному закону «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»
подписной лист
Выборы депутатов  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
«		»		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения  	,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:  	.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)2
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 3	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 3, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости – после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если избирательным объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, – после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

Приложение № 9
(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей 
в поддержку выдвижения списка кандидатов, выдвинутого
____________________________________________________________________________
наименование избирательного объединения, представляющего список кандидатов, 
в чью поддержку собираются подписи)

№
п/п	Номер папки	Количество
подписных листов	Количество
подписей	Примечание	
1	2	3	4	5	

					
Итого					

Уполномоченный представитель
избирательного объединения
	
_____________        _________________________
(подпись)             (инициалы, фамилия)

_________________________
(дата)

Приложение № 10
(рекомендуемая форма)

В _________________________________
(наименование  избирательной комиссии)

СВЕДЕНИЯ
об изменениях в списке кандидатов, выдвинутом избирательным объединением  _____________________________, 
(наименование избирательного объединения)
произошедших после его заверения

Общегородская (общерайонная) часть

1. ________________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общегородской (общерайонной) части, причина и дата выбытия кандидата)
…
После выбытия кандидатов в общегородской (общерайонной) части осталось ___ кандидатов.
Территориальные группы
________________________________________________________________
(номер территориальной группы)
1. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер территориальной группы, причина и дата выбытия кандидата)
…

После выбытия кандидатов в территориальной группе осталось ____ кандидатов.

________________________________________________________________
(номер территориальной группы)

2. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, порядковый номер территориальной группы, причина и дата выбытия кандидата)
…

После выбытия кандидатов в территориальной группе осталось ____ кандидатов.

В целом в списке осталось _____ кандидатов.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата	
МП
избирательного объединения

Приложение № 11
(рекомендуемая форма)

В _________________________________
(наименование  избирательной комиссии)

СВЕДЕНИЯ
об изменениях в сведениях о каждом кандидате1 из списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением

____________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

В соответствии с Законом Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» избирательное объединение ___________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
уведомляет избирательную комиссию об изменениях в списке кандидатов, об уточнениях и дополнениях в сведениях о кандидатах из этого списка кандидатов, представленных ранее:

1.		
	(фамилия, имя, отчество, номер в общегородской (общерайонной) части или территориальной группе с указанием ее номера)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________».	

Причина внесения изменений ______________________________________.	
	
2.		
	(фамилия, имя, отчество, номер в общегородской (общерайонной) части или территориальной группе с указанием ее номера)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________».

Причина внесения изменений ______________________________________.	
	
3.	...	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата

МП
избирательного объединения

Приложение № 12
(рекомендуемая форма)

Представление

(наименование уполномоченного органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

О назначении доверенных лиц избирательного объединения

В соответствии с		
	(приводится ссылка на норму устава политической партии (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение съезда политической партии о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)
	
	решил:	
(наименование уполномоченного органа избирательного объединения)		

назначить доверенных лиц избирательного объединения ____________________ 
(наименование избирательного объединения)
в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемым списком. 

Приложения:
1. Список доверенных лиц избирательного объединения на ____ листах.
2. Заявления о согласии быть доверенными лицами на ____ листах ___ штук.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения

Приложение № 13
(рекомендуемая форма)

Список доверенных лиц избирательного объединения
__________________________________________________________	
(наименование избирательного объединения)
на выборах депутатов ___________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер, дата выдачи)
	Основное место работы или службы, должность
(род занятий)	Адрес места жительства	Телефон	Является ли госуд. или муниц. служащим	
1	2	3	4	5	6	7	8	

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата

МП 
избирательного объединения

Приложение № 14
(рекомендуемая форма)

В_____________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
						
от_____________________________________________
(ф.и.о.)

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)  
даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения _____________________

________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов _________________________________________________

_______________________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:	
дата рождения 		,	
	(число, месяц, год)		
адрес места жительства			
	(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,
	
,	
	номер дома, квартиры)		
вид документа			
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
		
данные документа, удостоверяющего личность			
	( серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
		
выдан 		,	
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)		
основное место работы или службы,		
,	
занимаемая должность 
(при отсутствии - род занятий)		

,	
нахожусь на государственной или муниципальной службе		

.	
	(да или нет - с указанием на государственной либо на муниципальной службе)		
Номер телефона		.	

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют.
.

_____________________   				 __________________________________
(подпись)							 (инициалы, фамилия)

							 __________________________________  
(дата)	

Примечания. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
3. Доверенными лицами не могут быть кандидаты, лица, замещающие государственные должности или выборные муниципальные должности, главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий, лица, включенные в реестр иностранных агентов, лица, сведения о которых включены в единый реестр сведений о лицах, причастных к деятельности экстремистской или террористической организации. Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, являющегося государственным или муниципальным служащим, осуществляется при условии представления в соответствующую избирательную комиссию приказа об освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска).

Приложение № 15
(рекомендуемая форма)

	В_______________________________________________________
(наименование  избирательной комиссии)

от кандидата в депутаты __________________________________,
(наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутого в составе списка кандидатов избирательного объединения __________________________________________

_____________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
________________________________________________________________________
(указывается общегородская (общерайонная) часть списка кандидатов либо номер территориальной группы списка кандидатов и номер кандидата в общегородской (общерайонной) части  либо территориальной группе соответственно)

______________________________________________________________________
ФИО кандидата	

Заявление

В соответствии с частью 23 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов _________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
в составе списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением
______________________________________________. 
(наименование избирательного объединения)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах _________________.

(подпись)	
	
(дата)	

Примечания. 
1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах указывается по желанию, а в случае вынуждающих к тому обстоятельств – обязательно.
2. Если заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем избирательного объединения, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя избирательного объединения и печатью избирательного объединения.
Приложение № 16
(рекомендуемая форма)

Решение 

(наименование органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

В соответствии с частью 25 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» и ____________________________
_____________________________________________________________________________
(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения, определяющую порядок исключения кандидатов из списка кандидатов) 
исключить из списка кандидатов, заверенного (зарегистрированного) избирательнойкомиссией _______________________ (решение от «_____» _______ ____ года     № __), следующего(их) кандидата(ов):
1. __________________________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество, номер в общегородской (общерайонной) части или территориальной группе списка кандидатов с указанием ее номера)
Основание для исключения кандидата и норма устава избирательного объединения, устанавливающая такое основание ______________________.
2. __________________________________________________________________________ . 
(фамилия, имя, отчество, номер в общегородской (общерайонной) части или территориальной группе списка кандидатов с указанием ее номера)
Основание для исключения кандидата и норма устава избирательного объединения, устанавливающая такое основание _____________________.
3. … 

После исключения кандидатов в списке остается ______ кандидатов, в том числе в соответствующих территориальных группах (перечисляются территориальные группы, из которых были исключены кандидаты, и указывается, сколько кандидатов в них осталось). Территориальных групп в списке кандидатов остается ______.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата

МП
избирательного объединения

Приложение № 17
(рекомендуемая форма)

Решение 

(наименование органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

В соответствии с частью 24 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области» избирательное объединение
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
отзывает список кандидатов, заверенный (зарегистрированный) избирательной комиссией _____________________ (решение от «____» ___________ ____ года № ______).
Основание отзыва списка кандидатов _____________________.

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения

Примечание. Основание отзыва списка кандидатов указывается в случае наступления обстоятельств, перечисленных в части 29 статьи 33 Закона Томской области «О муниципальных выборах в Томской области».

Приложение № 18
(рекомендуемая форма)

Решение

(наименование органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

Об отзыве доверенных лиц избирательного объединения

В соответствии с		
	
(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	

либо на решение съезда(конференции)избирательного объединения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	

(наименование органа избирательного объединения)		
отозвать доверенных лиц избирательного объединения ____________________ 

(наименование избирательного объединения)
в количестве ______ в соответствии со следующим списком:

1.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
	
2.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				

После отзыва количество доверенных лиц избирательного объединения составляет _______.

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения
Приложение № 19
(рекомендуемая форма)

Решение

(наименование органа избирательного объединения)

«____»	___________	____	года	

О прекращении полномочий уполномоченных представителей 
избирательного объединения

В соответствии с		
	(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение съезда (конференции) избирательного объединения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
прекратить с «__» _______ ____ года полномочия уполномоченных представителей избирательного объединения _____________________ в количестве _____ в соответствии
			      (наименование избирательного объединения)
со следующим списком:

1.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
	
2.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				

прекратить с «__» _______ ____ года полномочия уполномоченных представителей избирательного объединения __________________________ по финансовым вопросам в 
(наименование избирательного объединения)
количестве____ в соответствии со следующим списком:

1.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
	
2.		, дата рождения –						года	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
После прекращения полномочий количество уполномоченных представителей избирательного объединения составляет _______.

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения